Deklaracja wyboru:
lekarza podstawowej opieki zdrowotnej / pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej / położnej podstawowej opieki zdrowotnej1

Uwaga! Dokonujący wyboru nie ma obowiązku złożenia deklaracji na wszystkie trzy zakresy świadczeń u tego samego świadczeniodawcy. Może dokonać wyboru w zakresie, który go interesuje. Wybór dotyczy imiennie osób udzielających świadczeń (tzn. lekarza, pielęgniarki, położnej) u świadczeniodawcy, który zawarł umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna.

Deklarację należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami

I. Dane osobowe (patrz instrukcja wypełniania deklaracji)

1. Dane osoby, dla której dokonywany jest wybór (świadczeniobiorcy):

Kod Oddziału NFZ2

15


(Numer karty ubezpieczenia zdrowotnego lub Poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń
opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczpospolitej)


(Nazwisko)

(Imię/Imiona)

(Nr ewidencyjny PESEL)

(Nazwisko rodowe)

(Płeć: M/K)

(Data urodzenia: dzień-miesiąc-rok)

Adres zamieszkania:

(Ulica)

 

(Nr domu/mieszkania)

(Kod pocztowy)

(Miejscowość)

(Nazwa gminy)

(Telefon)

Adres do korespondencji (o ile inny niż adres zamieszkania):

(Ulica)

 

(Nr domu/mieszkania)

(Kod pocztowy)

(Miejscowość)

(Nazwa gminy)

(Telefon)

2. Dane osoby dokonującej wybory dla świadczeniobiorcy:3

(Nazwisko)

(Imię)

(Nr ewidencyjny PESEL)

(Data urodzenia: dzień-miesiąc-rok)

II. Oświadczenia osoby wypełniającej deklarację:

1. Oświadczam, że wszystkie dane osobowe zawarte w I części deklaracji są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym oraz zobowiązuję się do niezwłocznego informowania świadczeniodawcy o zmianie tych danych.

2. Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o tym, że moje dane osobowe zbierane przez Wielkopolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Poznaniu przy ul. Piekary 14/15 są przetwarzane w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz.U.Nr 210 poz. 2135 z późn. zm.), a także o obowiązku ich podania, prawie wglądu do tych danych i wnoszenia poprawek oraz o tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymywania na mocy przepisów prawa.

(Miejscowość, data)

(Podpis świadczeniobiorcy lub opiekuna prawnego)

III. Deklaracja wyboru LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 4

1. Na podstawie art. 28 ust.1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.), deklaruję wybór:

(imię i nazwisko lekarza podstawowej opieki zdrowotnej)

2. W bieżącym roku dokonuję wyboru: 5   

3. Deklarację składam w: 5   

IV. Deklaracja wyboru PIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 4

1. Na podstawie art. 28 ust.1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.), deklaruję wybór:

(imię i nazwisko pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej)

2. W bieżącym roku dokonuję wyboru: 5   

3. Deklarację składam w: 5   

III. Deklaracja wyboru POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 4

1. Na podstawie art. 28 ust.1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.), deklaruję wybór:

(imię i nazwisko położnej podstawowej opieki zdrowotnej)

2. W bieżącym roku dokonuję wyboru: 5   

Objaśnienia:

1 niepotrzebne skreślić

2 określając kod OW NFZ - należy podać kod Oddziału właściwego ze względu na siedzibę świadczeniodawcy

3 wypełnić w przypadku gdy dane osobowe wyszczególnione w CZĘŚCI I.1 są inne niż dane wymagane w CZĘŚCI I.2

4 wypełnić w przypadku dokonania wyboru.

5 właściwe zaznaczyć

6 Powszechny Obowiązek Obrony

pole obowiązkowe